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Você se conhece?
 
Se conheça respondendo a este questionário você poderá identificar comportamentos que podem estar atrapalhando seu emagrecimento, ou fazendo com que você engorde:

Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Atividade:
Fone:
E-mail:

1. Alguém da sua família tem pressão alta, diabetes, colesterol alto, problemas cardíacas, e problemas com o peso? Qual o grau de parentesco?


2. Você pratica alguma atividade física? Qual? Quantas vezes por semana? Por quanto tempo?


3. Utiliza algum tipo de medicamento regularmente? Qual? Quem indicou?


4. Quais os alimentos você mais gosta de comer? (Coloque tudo o que você gosta de comer, independente das calorias e do valor nutricional).


5. Tem algum alimento que você não consome por que não gosta?


6. Quantos copos de água você ingere por dia?


7. Como é o funcionamento do seu intestino? Com qual freqüência você consegue evacuar?


8. Qual é o seu peso atual? (Coloque o peso que você realmente está)


9. Qual o peso que você conseguiu manter por mais tempo?


10. Qual é o peso que você pretende alcançar? (Coloque o peso que você acha que você se sentirá bem)


11. Qual é a sua Altura?


12. Você ingere estes alimentos com que freqüência? (Assinale apenas uma coluna)

Alimento
Nunca
Raramente
1x/semana
2 a 5x /semana
Diariamente
Diet e Lights
Frutas
Verduras e legumes
Carne vermelha
Carne branca
Leite e derivados
Biscoitos e bolachas
Salgadinhos
Pães
Massas e cereais
Leguminosas
Doces
Refrigerantes
Fast food

A. Escolha Sim ou Não:

1. Você tem algum problema de saúde que afete sua alimentação ou seu peso?

Sim Não

2. Você se considera uma pessoa que se sente compelida a comer, embora não esteja com fome-fisiológica?

Sim Não

3. Tente pensar em seu histórico alimentar e de peso. Você vê alguma relação entre esses problemas e outros acontecimentos de sua vida?

Sim Não

4. Estou feliz com meu corpo por outras razões além do peso?

Sim Não


B. As perguntas abaixo referem-se a seus hábitos alimentares e ao tamanho de seu corpo. Assinale quais das informações seguintes você considera verdadeira; mais ou menos verdadeira ou falsa:

    Verdadeiro   Mais ou menos   Falso
1. Sinto que tenho excesso de peso.      
2. Meu peso é variável.      
3. Tenho vergonha de minha aparência      
4. Sinto-me "controlado pela comida"      
5. Penso em comida o tempo todo      
6. Como sem sentir prazer.      
7. Tomo laxantes ou vomito para eliminar o alimento digerido.      
8. Tentei muitos tipos de dietas.      
9. Para controlar meu peso evito determinados alimentos.      
10. Como quando não sinto fome.      
11. Continuo a comer depois de estar satisfeito.      


C. Quando sente as seguintes emoções, quantas vezes sua reação é comer?

    Não sei   Freqüentemente   Algumas Vezes   Raramente / Nunca
1. Solidão        
2. Carência        
3. Raiva        
4. Depressão        
5. Felicidade        
6. Ansiedade        
7. Tristeza        
8. Preocupação        
9. Autopiedade        
10. Sexualmente excitado        


D. Agora, considere a comida sob outra perspectiva:

Uso a comida:   Não sei   Freqüentemente   Algumas vezes   Raramente / Nunca
1. Para compensar-me        
2. Para punir-me        
3. Para fazer-me companhia        
4. Para distrair-me        
5. Para acalmar-me        
6. Para elevar meu astral        
7. Para consolar-me        
8. Como escudo de proteção        
9. Para relacionar-me com as pessoas        
10. Para isolar-me de outras pessoas que estão por perto        
11. Para poder dormir à noite        
12. Como substituta do sexo        

E. Você está satisfeito com:


    Muito   Mais ou menos   Pouco   Não sei
1. Seu trabalho ?        
2. Seus relacionamentos íntimos ?        
3. Suas amizades?        
4. Sua alimentação?        
5. Sua saúde?        
6. Sua vida sexual?        
   
 
 
 
 
 
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